附件3

家庭经济状况信息表（样表）

（申请人填写）

申请人姓名
共同生活

家庭成员	人	家庭

月（年）收入	元	家庭

刚性支出	元
现家庭住址
近亲属中有无国家机关或事业单位工作人员，有无最低生活保障经办人员或村（居）干部
家庭财产状况	金融

资产	银行存款	元	有价证券	元	债 权	元
房 产	房屋地址	建筑面积(㎡)	房屋性质	房屋来源	购（建）房时间
机动车（船）	车（船）主姓名	车(船)类型	品牌型号	车(船)牌号	购买时间	购买金额
其他

财产
共同生活家庭成员	姓名	身份证号码	联系电话	与申请人关系	婚姻状况	健康状况	职业状况	月/年收入（元）	月/年刚性支出（元）
项目	金额
家庭经济状况信息表（续表）

未共同生活法定义务人	姓 名	身份证号码	与申请人关系	婚姻

状况	健康状况	职业状况	家庭月/年人均收入

（元）	年赡养/扶养/抚养费（元）	家庭月/年人均

刚性支出（元）
项目	金额
其他要说明的事项	（法定义务人房产、车辆、金融资产等信息）
说明：1. 近亲属：包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

2. 有价证券：包括股票、债券及基金证券、可转换证券等衍生品种。

3. 房屋性质：自有私房、租用公房、租用私房、临时搭建房、借住房等；建筑面积按房屋产权证填报；房屋来源：自购、自建、回迁、承租公房。

4. 健康状况：健康、一般、残疾、患病等，残疾需注明残疾证中的残疾类别和等级，患病写明确诊的病种名称；

5. 收入包括：工资性收入、经营性收入、财产净收入、转移净收入等；

6. 刚性支出：因医疗、教育、残疾保障、婴儿营养等增加的支出。未共同生活的法定义务人家庭刚性支出还包括基本生活支出。