附件2

湖北省最低生活保障申请、授权及承诺书（样本）

本人姓名 ，联系电话 ，现申请□城市最低生活保障/□农村最低生活保障。

本人及相关家庭成员授权、委托最低生活保障审核确认机关及其指定的收入核对机构，对本家庭成员（含法定赡养、抚养、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。

本人及相关家庭成员承诺，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取最低生活保障金，或在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合最低生活保障条件时，3个月内未向乡镇人民政府（街道办事处）主动报告，本人及其他家庭成员主动退回违规领取社会救助金额，并愿意接受1倍以上3倍以下的罚款，自愿接受纳入本地公共信用信息平台实施相应惩戒措施。

家庭成员	姓 名	身份证号码	签名+指纹	备 注
共同生活家庭成员
未共同生活法定义务人家庭成员
经办人员签字： 年 月 日

说明：1.完全民事行为能力人应由本人签字和按捺指纹；2.无民事行为能力人、限制民事行为能力人，应由监护人代签和按捺指纹；3.无书写能力的按捺指纹，并由经办人员在“备注”一栏进行标注。其他特殊情况，由经办人员备注。